Barcelone, Espagne – Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée, l’acétazolamide ajouté aux diurétiques de l’anse IV diminue considérablement et rapidement la congestion, selon l’étude. AVENTURE présenté lors de la session Hot Line du Congrès ESC 2022.[1] et publié simultanément dans le NEJM.
« Cet essai académique, qui a inclus des patients qui ressemblent à ceux vus dans la vie réelle, répond à une question de pratique quotidienne à l’hôpital. Elle devrait influencer la pratique et les recommandations futures dans l’insuffisance cardiaque. Bien que l’étude soit assez petite, elle est positive. Rappelons que dans l’insuffisance cardiaque congestive aiguë, il n’y a pas eu de progrès thérapeutique depuis trois décennies. Seule l’étude DOSE a permis des percées thérapeutiques il y a dix ans », a-t-il commenté. Pr Damien Logeart (Hôpital Lariboisière, Paris) pour l’édition française de Medscape.
Cet essai académique, qui a inclus des patients qui ressemblent à ceux vus dans la vie réelle, répond à une question de pratique quotidienne à l’hôpital. Professeur Damien Logeart
Les recommandations actuelles pour la prise en charge des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive aiguë doivent beaucoup au test DOSE publié en 2011 qui a montré les avantages de l’administration séquentielle de furosémide à haute dose. Cependant, de nombreux patients présentent encore une congestion résiduelle après le traitement, ce qui est un facteur de mauvais pronostic.
L’acétazolamide est un médicament utilisé depuis des décennies dans le traitement de l’alcalose métabolique, de l’hypertension oculaire, du mal des transports et de l’œdème post-traumatique et postopératoire. Jusqu’à présent, cet inhibiteur de l’anhydrase carbonique, qui réduit la réabsorption tubulaire proximale du sodium, n’avait jamais été testé dans l’insuffisance cardiaque.
Lors de son évaluation dans l’insuffisance cardiaque aiguë, les chercheurs ont émis l’hypothèse qu’en agissant sur différents segments du néphron, l’acétazolamide et les diurétiques de l’anse comme le furosémide pourraient avoir des effets complémentaires.
Dans l’étude ADVOR, les Professeur Wilfried Mullens (Hôpital Oost-Limburg, Genk, Belgique) et al. par conséquent, nous avons cherché à savoir si l’ajout d’acétazolamide aux diurétiques intraveineux de l’anse améliorait la décongestion chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë décompensée.
L’étude a inclus 519 adultes hospitalisés pour insuffisance cardiaque aiguë décompensée dans 27 centres en Belgique.
L’âge moyen était de 78 ans et 63 % étaient des hommes. Les patients présentaient au moins un signe clinique de surcharge volémique (ascite, épanchement pleural ou œdème), des taux élevés de peptides natriurétiques et prenaient des diurétiques oraux depuis au moins un mois.
Les patients ont été randomisés pour recevoir de l’acétazolamide par voie intraveineuse (500 mg une fois par jour) et un placebo, administrés sous forme de bolus lors de la randomisation et pendant les deux jours suivants ou jusqu’à une décongestion réussie.
+ 50% des patients améliorés en 3 jours
Le critère d’évaluation principal était une décongestion réussie, définie comme l’absence de signes cliniques de surcharge hydrique (autres que des signes d’œdème) dans les trois jours suivant la randomisation, sans qu’il soit nécessaire d’augmenter la dose du traitement décongestionnant.
Ce bon résultat est survenu chez 108 des 256 patients (42,2%) du groupe acétazolamide et 79 des 259 patients (30,5%) du groupe placebo, soit un risque relatif (RR) de 1,46 (IC 95% : 1,17-1,82 ). ; p=0,0009).
“Nous avons dû traiter 6 patients pour obtenir la décongestion d’un patient”, a précisé le Pr Mullens lors de la présentation des résultats en conférence de presse.
Concernant les critères de jugement secondaires, les patients du groupe acétazolamide ont eu une durée d’hospitalisation plus courte (moyenne 8,8 jours) que ceux du groupe placebo (moyenne 9,9 jours ; p=0,02). De plus, il n’y avait pas de différence entre les groupes pour le critère composite de mortalité toutes causes confondues et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque à trois mois.
“L’objectif principal de cette étude n’était pas d’évaluer un bénéfice sur la mortalité et les réhospitalisations pour IC mais d’obtenir une décongestion avant la sortie de l’hôpital, ce qui est souvent gage d’un meilleur pronostic comme le montrent plusieurs études exploratoires. Rappelons qu’obtenir une décongestion forte et rapide, comme on le voit dans cette étude, est une recommandation forte”, explique le professeur Logeart, qui ajoute que la tolérance à l’acétazolamide était très bonne. “Aucune perturbation ionique ou hypotension n’a été observée.”
Quid des gliflozines ?
Dans un éditorial accompagnant l’article, le Dr. G.Michael Felker (Duke University à Durham, États-Unis) note que l’étude ADVOR a « plusieurs points forts notables ». Il s’agit d’un essai multicentrique contrôlé par placebo, “relativement important par rapport à d’autres essais testant des diurétiques chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, qui ont évalué un critère cliniquement pertinent”.
Mais pour l’éditorial, l’exclusion des patients recevant des inhibiteurs du SGLT2 (les gliflozines n’étaient pas largement disponibles au moment de l’étude) est un problème pour l’application de ces résultats à la pratique clinique actuelle.
“Nous ne pouvons que spéculer sur l’efficacité de l’acétazolamide chez les patients traités avec des inhibiteurs du SGLT2, qui pourraient être additifs, sous-additifs ou synergiques”, dit-il.
Un examen pondéré par Gabriel Steg (à lire ici) et par le Pr Logeart. “Par rapport à l’acétazolamide, les inhibiteurs du SGLT2 induisent une réabsorption plus modeste du sodium dans la partie proximale du néphron. Donc, en théorie, leurs actions pourraient être plutôt complémentaires”, explique ce dernier.
“En conclusion, cet essai encourage l’utilisation de l’acétazolamide en tant que traitement peu coûteux, hors brevet, facile à utiliser et très efficace pour améliorer la décongestion”, a déclaré le professeur Mullens.
Cet essai promeut l’utilisation de l’acétazolamide comme traitement peu coûteux, hors brevet, facile à utiliser et très efficace pour améliorer la décongestion. Professeur Wilfried Mullens
L’étude n’a pas reçu de financement de l’industrie.
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